• Valdete Quintela

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Atualizado: Jul 13



A Saúde Suplementar é a atividade que envolve a operação de planos ou seguros de saúde, fornecendo assistência à saúde de forma suplementar à saúde pública. O plano e o seguro de saúde são os contratos por meio dos quais a operadora protege pessoas (beneficiários) contra o risco de incorrerem em despesas médicas e odontológicas.

O setor de operadoras de planos privados de assistência à saúde é formado por empresas de medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de grupo e administradoras de benefícios.



Cobertura Assistencial É a segmentação da prestação de serviços de assistência à saúde, que compreende os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos e os atendimentos de urgência e emergência, categorizados em assistências ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica, de referência ou combinações entre si, com as coberturas determinadas em contrato e conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).



Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado. Este rol é atualizado e publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista os procedimentos obrigatórios para os planos contratados após 2 de janeiro de 1999 e para os planos adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. A operadora, por liberalidade, poderá oferecer uma cobertura maior que aquela estabelecida no Rol da ANS


Carência Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir do início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga a mensalidade, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. Segundo a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998



Beneficiário de Plano de Saúde Pessoa física, que possui os direitos e deveres, determinados no contrato de prestação de serviços assinado com a operadora do plano privado de assistência à saúde. O beneficiário poderá ser titular ou dependente.

Beneficiário Titular É o beneficiário do plano privado de assistência à saúde que possui o vínculo principal com a operadora.

Beneficiário Dependente É o beneficiário do plano privado de assistência à saúde que possui uma relação de dependência ou de agregado com o beneficiário titular.



Padrão de Acomodação Refere-se ao tipo de leito hospitalar a que o beneficiário tem direito, nos casos em que o contrato prevê a cobertura de internação. Pode ser em quarto particular ou enfermaria.



Vigência dos Contratos Nos contratos de planos individuais ou familiares, a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano a contar da data da assinatura do contrato ou da proposta de adesão ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro. Nos contratos de planos coletivos, as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado.

Reembolso Trata-se do ressarcimento de despesas de assistência à saúde, que podem ocorrer em casos de inexistência e/ou indisponibilidade da rede assistencial da operadora, que foram efetuadas pelo beneficiário, conforme definido em contrato.


Rede Prestadora de Serviços É o conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, indicados pela operadora de planos de saúde para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. A rede prestadora de serviços pode ser própria, credenciada, referenciada ou de livre escolha.

Rede de Livre Escolha É uma alternativa à rede referenciada/credenciada. Essa rede não tem vínculo contratual com a operadora do plano de saúde e o pagamento dos serviços deve ser feito pelo beneficiário diretamente ao prestador, sendo o beneficiário reembolsado posteriormente pela operadora. O beneficiário só pode optar pela rede de livre escolha nos casos previstos em contrato, em casos de urgência e emergência e quando a operadora não dispõe de rede contratada para realizar determinado atendimento coberto. O seguro saúde, obrigatoriamente, oferece a rede de livre escolha como alternativa para a prestação de serviços.

Rede Referenciada / Credenciada É a rede prestadora de serviços contratada pelas operadoras de planos de saúde para atendimento de seus beneficiários. Quando o beneficiário utiliza a rede referenciada/credenciada para realização de serviços cobertos pelo seu plano de saúde, o pagamento dos serviços é feito diretamente à rede pela operadora. A opção de rede de livre escolha é uma alternativa à rede referenciada/credenciada.



Portabilidade de Carências Portabilidade de Carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária (CPT). As regras da portabilidade exigem compatibilidade entre o plano de origem e o plano de destino tendo como único critério de comparação a faixa de preços. Essa exigência não existe no caso de portabilidade entre planos empresariais e nos casos em que o plano de origem tem o preço pós-estabelecido. O beneficiário pode cumprir carência ou CPT se houver ampliação de cobertura assistencial por ocasião do exercício da portabilidade.

Doenças e Lesões Preexistentes – DLP São aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saibam ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde. Nesses casos, a operadora poderá exigir a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Cobertura Parcial Temporária – CPT É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou às lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.


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